今天是2019年12月10日 星期二
2019年9月3日

医保最新重磅政策待遇清单制度九大看点


国家医保局挂网的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》一经颁布,就被医药朋友圈被“疯转”,该意见公开征求意见至86日,笔者也高度关注。

出台这个文件,首先是体现了当下医保部门的强势,意见稿可以说是提升到了国家政策层面的,相信相关部委都会配合工作。其次,意见稿中要求建立的医疗保障待遇清单,可以认为是一个正面清单,是排他的,换言之,其他不在清单中的都不能执行,这个必须清楚。意见稿在附件中详细列出了清单内容,也就是在做一些必要的强调,特别是支付比例、支付金额、缴费基数等。笔者仔细研读,发现至少有以下几方面值得重点梳理。

一、覆盖总原则不变  

可以理解意见稿再次强调了中国医保的总原则是低水平、全覆盖,基本医保、大病救助、大病保险是囊括在这个范围之内的。新农合、城镇职工医保、居民医保、以及深入开展的二保合一及逐步推进的三保合一等做法,现在都有了规范的标准制定出来。而之前,这些工作是归几个部委负责的,现在统一归到了医保局后执行会更统一。

二、允许各地差异化  

众所周知,由于每个地方经济水平不一样,各地医保筹资水平至今仍不一样。比如说在上海,会允许参保的职工在个人账户结余部分资金可用于投资医疗保险,其他地方就不一定有。所以由于每个地方的付费标准不一样、医疗水平不一样、患者需求不一样,每个省市可以在国家允许范围内做一些适当的调整,这一点笔者以为是很挺合理的。比如在长三角、珠三角、环渤海地区,与在大西北地区、部分不发达地区,部分项目的缴费理应有所区别,这一点政策考虑得比较周全。

三、考虑专款专用  

细观文件的内容,也应该针对目前有些地区出现的骗保、医保资金滥用与挪用等情况进行监督与遏制,医保资金应该做到专款专用。还要考虑到的是如果整个医疗保障系统因此文件而发生变化,那么,无疑对整个药品的供应链也会带来影响并对各环节产生约束作用,对此还会要求各相关部委予以协同。

四、补充医疗保障  

对于补充医疗保险方面,我认为文件中对参保人员的大病和住院保险内容的强调是充分体现国家惠民政策。文件出台后,还会影响现在正在发展中的医联体、医共体的进一步推进速度。尤其意见稿中新增了门诊支付、特慢病支付这一类,也就是考虑到分级诊疗后为患者处方延伸以及慢病可实行大处方开了一个便民通道。

五、寄望省级目录不可取  

各地必须看到,今后各地区必须更严格地执行国家医保目录。以前允许每个地区可对医保乙类目录有15%的增减(即品种进、出比例合计在15%左右),这个做法应该会取消,设置三年的过渡期对地方企业肯定是有影响的。在此提醒相关企业,如果有些企业寄望于省级补充目录,这个做法可能就行不通了应未雨绸缪,早做应对。最近关于此内容媒体上发表看法很多,对此归纳一句话,品种强、企业强,创新是硬道理。

六、进入国家目录不是一劳永逸  

正因为这种影响不可避免,相关品种进入国家医保目录的重要性更是不言而喻,但进了国家医保目录不同等于产品销量就会蹭蹭上扬,因为一些药品在临床的使用也是有限制的。比如有些品种的确是在国家医保目录中,但针对一般疾病医保是不允许(工伤除外)报销的。比如胸腺法新是医保目录中的药品,但其在抗肿瘤治疗中是属于辅助用药,今后就是自费了,除非是工伤用药,诸如此类的药品我们必须关注目录中对每个品种临床使用限制的情况,必须做一个全面分析。

七、医保局统一标准

各部委协同  《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》是对之前一些文件的强调,医疗保障局是在做三保合一的事,之前是各地分头行动,二保合一有,三保合一也有,做法还有不同,现在由医保局负责做,可以实行高度集权、统一标准、统一步骤了。

八、斟酌使用各类目录品种  

还有一点业界必须注意,这个清单是在新版基本医保目录定稿之前出来征求意见的,那肯定是打了一个伏笔,千万不要寄望于各地增补目录了。还有就是,如果正式出台的清单与卫健委此前发布的新版基本药物目录、鼓励仿制品种的目录等有所出入的话,那么,在具体品种的使用方面,医疗机构就需要斟酌了,如果考虑医保用药总量控制因素肯定优先考虑使用医保目录品种;如果说是需要提升临床治疗水平的品种,国家卫健委的有关目录可能就相对更具指导性。我的看法是在卫健委颁布的基本药物目录中尚没有进入国家基本医保目录的11个品种能否根据临床使用效果尽快予以纳入。

九、第三方支付考量  

除了生产企业、医疗机构,基于以上可能的各种变化,患方也需要考虑到第三方支付的问题。全部自掏腰包,还是选择参保?或其他支付途径。总而言之,每个部门有每个部门的责任,怎么协调还是最重要的。对于清单出台的进展,我们拭目以待。

(选自《 医药经济报》)