在中国的医疗卫生体制改革中，药品采购是各类观点纷呈争辩的重点，也是各方利益博弈取舍的难点。2018年12月开始的国家医保局首批试点的4+7药品集中带量采购，到2019年4月1日，11城市已全部落地。

当前实施效果 

自2019年1月1日国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知（国办发〔2019〕2号）以来，带量采购推进中的成绩有目共睹。

1.对过往问题的纠正。包括公开采购数量（不脱离数量谈价格，不脱离数量谈采购）；量价挂钩（数量加则价格降，数量减则价格涨）；履行合同；信守承诺；支付货款；权责一致（谁指定配送商，谁就承担配送期间的连带责任）；以及自主报价等。这些方面存在的问题多年来没有得到很好地解决，这次试点中得到了纠正。

2.实践中以量定价。带量采购是药品集中采购中最重要、最应该，也是最容易实施的环节。一直以来，带量采购只是药品集中采购的一个良好愿景，但实际执行效果大打折扣。这一次，决策层是真的要带量：首先，命名就是集中带量采购，带量成为采购过程中不可回避的关键词；其次，明确了带量之量，不再以医院之带量来替代集中采购之带量。

3.大幅降价。这次集中带量采购大幅降价是意料之外，但在情理之中。因为国家承诺带量，实际上是回扣贿赂性质的营销费用和利益输送不再需要，降价是合情合理的，况且还有“30%预付款”和“及时回款”的优惠。

4.过评药开始替代原研进口。中国的药价，虚高与虚低并存。虚高的绝大多数是进口原研药。这次集中采购一大批过评国产仿制药的中标，也不再有“一品两规”的不公正（或超国民）待遇，过评药开始替代进口原研药。国产仿制药的大幅降价和公平竞争，还推动了原研药的降价。

5.重视一致性评价。集中采购重视一致性评价目的在于：（1）以国产仿制药取代进口原研药；（2）促进原研药价格下跌；（3）推动原研药和仿制药的公平竞争；（4）淘汰一批落后的药品产能。实际采购达到了上述目的，中选过评仿制药占比88%。

6.医保预付药品采购款。医保基金提前预付总价30%的货款是好事，但预付给了医院，能不能完全达到减少拖欠的预定目标，还得看是否有减少拖欠的机制软件。

需要研究的问题 

一是如何建立价格形成机制。这一次集中带量采购，只采购价格虚高的药品，没有采购价格虚低的药品，没有建立科学合理的药品价格形成机制。合理的价格形成机制应该把虚高的药价降下来，把虚低的药价提上去。

国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知（国办发〔2019〕2号）文件提出“探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药品价格形成机制”，针对的应该是所有药品，首先是价格虚高和虚低的药品。

二是如何防范和消除短缺药品的产生。药价下降有利于病人和医保，当然会受到社会的欢迎。但是，过分降价的极致就是短缺，药品一旦短缺，对同行、对病人、对企业自身都会造成极大的甚至可能是难以挽回的损害。

三是如何进一步扶持一致性评价。集中采购对过评药品在市场准入方面的扶持是确凿无疑的。但是，假如不能在药品售价上体现出评价所耗费的成本，今后继续推开一致性评价的难度不小。

四是如何合法合理地实现异地药品价格平衡。虽然这次集中采购不赞成各省“最低价联动”，但有媒体披露，部分省市已经有了最低价联动的打算。同时，这次采购造成省与省之间、市与市之间相同药品价格相差数倍、数十倍，引起了社会极大反响。

解决这个问题的最好办法就是加快改革的步伐，率先在价格高地，尽早实施集中带量采购，把过高的价格压下来。临时过渡过程中，也可以采用高价地区委托低价地区采购的方式，分享低价成果，委托采购的成本，由委托地区承担。

下一步采购趋势 

在笔者看来，下一步一是还会继续延续集中采购的势头，采购主体将包括多城市联合体、省集中采购，或许还有医联体采购；二是配以带量采购，经济规律、市场信用越来越受尊重；三是推进竞争采购，即依靠药品生产企业之间的竞争为手段；四是力推降价采购，以实现保持微利不亏的降价为目的；五是重视规范采购，依法依规将被采购主体严格遵循。其中，集中带量采购将是药企面前最大的市场。

首轮采购量还不算大，其原因主要是国产过评仿制药的数量太少，所以只推出了31个药品。预计下一步采购品种将会大幅增加，留在集中采购之外的药品将越来越少。

与此同时，相关方需要切实履行带量采购合同。这次采购，国家以带量换得了低价，这是市场配置资源的做法。所压低的价格，主要是不合法不合理的营销费用及利益输送，所以，大多企业仍可保持盈余。即使发生原材料、能源等涨价，仍需按约定交付药品，这是企业的应尽责任，这也是维护自身的守法守信形象。

可以预期，今后采购量、价不能落实的情况将大幅下降。从首次试点看，半个月完成预计采购量的27%，未发生医院不能落实预定采购量、价的状况是好事，虽然尚没有全部完成预约采购量，但开了一个好头。希望今后能逐步建立一整套的明责、定责、查责、追责措施，确保落实采购合约。

另一方面，仿制药质量和疗效一致性评价将进一步促进优胜劣汰，企业的药品采购报价也将更趋科学合理。对此，已明确带量的集中带量采购2号文件要求“有效防止不顾质量的唯低价中标”，企业科学测算、理智报价，才能还市场一个公平，还同行一个公正，也还自己一个公道。如此也能防范与消除短缺药品的产生。因为“唯低价是取”，降低虚高的药价并没到位，反而会逼得价格微利和价格虚低的药品走投无路。此外，笔者以为，在集中采购中的单一品种中标也具有风险性，一家企业的断供会否导致一大片地区的药品短缺需要再思考。最近看到国务院常务会议专题讨论了短缺药保障问题，认定了定点生产短缺药品的措施，将建立短缺药品的采购机制和定价机制，可望缓解药品的短缺。

最后，笔者预判，在未来的采购中，仿制药或将改变与原研药的竞争格局。仿制药相对于降价之后的原研药的竞争，将从质不如人、价低于人，过渡到质量相仿、价格相近的同平台竞争。原研药的优势，也从价高易销转换到质高易销、名高易销，到那时，将进入双方都需要重新研究竞争策略的全新战场。

（选自《医药经济报》）