马里兰州的一项试验旨在通过将服务从昂贵的医院护理转向费用较低的初级，预防和门诊服务，从而节省医疗保健费用，结果令人失望。

这些是由哈佛医学院和匹兹堡大学研究人员领导的两项独立研究的结果。一项研究将发表在4月份的“卫生事务”杂志上，另一项研究将刊登在2月份的JAMA内科杂志上。

马里兰州的计划植根于这样的想法，即向医院支付固定的全球预算（而不是每个患者入院）将阻止不必要的入院并在医院外提供更好的护理。在这个计划下，通过减少入院来节省资金的医院可以节省成本。如果医院超出预算，他们将会承担由此产生的费用。

研究主要作者，匹兹堡大学公共卫生研究生院助理教授埃里克罗伯茨说：“人们普遍有兴趣转向包含医疗支出的替代支付模式，同时仍能确保健康的结果。”“不幸的是，在马里兰州的实验中，我们没有发现政策制定者希望此计划能够实现的护理方面的有意义的改变。”

马里兰州的计划实施了两轮：第一轮是乡村医院，第二轮是该州其余医院。这两项研究依次检查每个阶段。

在卫生事务研究中，研究人员将马里兰州农村医院服务的医疗保险受益人的使用和支出模式与全球预算与一组非参与医院服务患者的模式进行了比较。3年后，研究人员发现医院使用或支出没有减少可能与全球预算计划相关。

在他们的JAMA内科研究中，研究人员专注于马里兰州在全州范围推出该项目的头两年，其中包括服务于该州城市和郊区的大型医院。该研究未发现全球预算计划与医院使用减少或初级保健访问次数增加有关的证据。

“当我们深入了解我们的数据时，没有发现任何证据表明马里兰州的医院和初级保健用途模式相对于未受该计划影响的类似区域发生了变化，”哈佛大学医疗保健政策和医学副教授Ateev Mehrotra说。

那么出了什么问题？作者说，一种可能性是令人失望的结果可能来自复杂的行政后勤。他们还说，这项政策只改变了医院的付款方式，而个人医生的付款却被排除在预算之外，并且仍然按照收费服务的原则。

“后者可能是一个大问题，”Mehrotra说。“如果医生不在医院，医院对于日常护理交付的日常决定没有太多的控制权。”

该团队补充说，找出目前支付模式的替代方案对于缓解国家医疗支出问题非常重要。

“我们认为支付改革至关重要，但我们需要仔细评估哪种支付模式最为有效，”Mehrotra补充道。

研究人员强调，马里兰州的新支付策略仍可能为州和医疗保险省钱。但是，任何储蓄都不是来自改变马里兰州居民所得到的照顾，而是来自医院价格的变化。

马里兰州现在正在调整其计划，以包括医生。在此期间，宾夕法尼亚州正在通过实施农村医院的全球预算模式来建立马里兰州的计划。 Mehrotra表示：“在不同情况下评估这些不同的计划将有助于政策制定者更好地了解哪种支付系统效果最佳。”

（选自《医药》（适用版））