医保支付方式改革对医院终端带来的影响，将会延伸到医药产业链的各个环节。近年来，我国医药行业取得了快速发展，但还存在很多“幻象”。在“带金销售”，也就是销售提成的影响之下，很多拥有较大“操作空间”的药品成为医院的首选。

医保支付方式改革对药企有着巨大影响，虽然大多数药企的负责人表示对医保支付方式改革的欢迎，但是他们也承认，药企面临的市场已经发生了巨大变化，对医药企业的发展已经产生了深刻影响，未来必将产生更大的影响。与市场变化相适应，药企的转型也势在必行。

福建的试点

2017年3月8日，福建省打响了医保支付改革“第一枪”。在福建省的省级采购方案中新增了两个价格，第一个为医保的最高限价，第二个为医保的支付价格。按照这一方案，最高限价超出的部分今后将由医院承担，而医保支付的价格和最高限价之间的价格将由患者承担。业内人士认为，福建省的试点如果落实，将会对包括跨国药企在内的医药企业产生颠覆性的变化。为了不至于自掏腰包补贴药价，医院对高价药的采购欲望将大大减少。

对于外资药企而言，头疼的还不止这些：此次福建省支付新政引起业内最大反响的当数不少原研药企，根据这份支付方案，部分专利后原研药相比同剂型、同通用名的仿制药，医保结算价格只高1.5倍，与过去的报销比例有较大差距。不少品种患者自费比例超过80%，业界不少人判断，大批原研药市场将萎缩，甚至有的可能退出福建市场。

截至目前，福建省的改革已经开始了近一年，当问及福建省的改革对药企在当地销售的影响时，许多药企往往避而不谈。有的药企则明确表示，我们的药品目前不主打福建市场。

药价或进一步降低

据悉，这次支付改革的核心就是希望调动医院的积极性，通过医院来进行药品价格的二次议价，从而将药品价格进一步往下降。

“采用这样的方法就是让医院的议价动力可以提高，也就是二次议价。”一家药企负责人表示。对于医院这种角色转换，这位负责人表示忧虑。医院成为压低药品价格的主体，在医药付费压力下，整个药品价格体系可能依旧处于继续下滑状态。

统计医药行业近几年的毛利率发现，在1998-2003、2004-2009、2010-2015年三个阶段所对应的毛利率分别为35%、31%以及29%，行业毛利率整体下滑。分析人士认为，随着药价进一步走低，毛利率的下行将在下一个五年期延续，行业要想再回之前的黄金时期已不太可能。

“2009年时，大家还不知道药品招投标是什么，但到2012年大家忽然间发现原来招投标对药价的影响非常明显，整个行业的股票开始下滑，一直到2014年，招投标因素才开始被企业和投资者消化。不过随着医保支付体系的改革，未来整个药价预期又会出现新一轮的变动，这个变动毫无疑问会进一步促进药价的下滑，进而影响整个行业的毛利率水平。”一位分析人士表示。

放开公立医院的药品招标是一个重要的影响因素。2015年2月28日，国务院办公厅发布《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》。《意见》指出，各省(区、市)人民政府要加强对公立医院药品集中采购工作的组织领导，2015年全面启动新一轮公立医院药品集中采购工作。“2015年是医药行业的一个分水岭，2015年之前整个医药行业收入利润增长表现都非常不错，这个也是因为2009年国家推行新医改整个行业进入了快速增长通道，收入利润增速也都是在20%以上，但是2015年后情况发生了很大的变化，收入利润增速已经下滑10%左右。”上述分析人士表示。

如何转型

医保支付方式改革对医院终端带来的影响，将会延伸到医药产业链的各个环节。近年来，我国医药行业取得了快速发展，但还存在很多“幻象”。在“带金销售”，也就是销售提成的影响之下，很多拥有较大“操作空间”的药品成为医院的首选。今后用药市场将会面临“断崖式”调整，疗效好的药品将成为市场主导;而辅助药、营养药等，尤其是靠高额的临床营销来拉动药品销量的药品市场将会萎缩。

中国医药企业管理协会会长于明德认为，在此趋势下，医药产业自上而下的变化势必来临。对于药企来说，其受到的影响和冲击必然是巨大的。一是调整产品结构，转变研发策略，瞄准高性价比及疗效独特的品种;二是“带金销售”难以通行，专业化的学术推广将成为主流模式;三是更加重视产品质量，确保疗效。

辉瑞制药相关负责人在接受记者采访时表示，瞄准基层医院是该企业面对市场变局的一个应对策略。

目前，全国范围内都在开展分级诊疗试点。

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化，将大中型医院承担的一般门诊、康复和护理等分流到基层医疗机构，形成“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的格局。大医院由此可“减负”，没有简单病例的重复，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高。

辉瑞相关负责人表示，随着分级诊疗制度的试点与推行，县乡两级医疗机构将成为中国医疗市场发展的重中之重。目前，县乡两级医疗机构的药品和器械配置水平较低，设备较为陈旧老化，需更新换代。基层医疗机构原本在药品和器械上就处于匮乏状态，这对药企是一个非常好的市场。

提升药品质量是药企的又一项举措。

国务院在2015年8月印发《关于改革药品医疗器械审评审批制度的意见》，明确了“提高药品审批标准、推进仿制药质量一致性评价、加快创新药审评审批”等12项改革任务。

药品一致性评价可以倒逼企业提升质量、保证人民用药安全、提升医药产业竞争力的重大举措。业内普遍认为，开展仿制药质量和疗效一致性评价工作，有助提升我国制药行业整体水平，占我国用药市场大比例的仿制药将迎来洗牌。

仿制药一致性评价要求仿制药需与原研药在药学等效性、生物等效性和治疗等效性等方面达到一致，因此，以往仿制药企业那种简单的复制发展模式将行不通，而必须投入大量人力、物力、财力反复进行等效性实验，进一步加强对原研药各项指标、技术与工艺的再研究。作为全球第二大医药消费市场，中国目前近17万个药品批准文号中95%以上均为仿制药。业内资深人士认为，此次一致性评价或直接导致药品文号消亡至现有数量的10%-20%，中国近5000家制药企业中约3000家化药仿制药企业将直面严峻的行业整合拐点。

全国人大代表、亚宝药业董事长任武贤曾表示，仿制药一致性评价是药审改革的重要内容，在提高药品质量、保证患者用药安全有效的同时，也是解决医药行业产能过剩的一个途径，对行业整体水平提高有很大促进作用，业界洗牌不可避免。

近年来，作为全国首批深化医改综合试点省份，福建涌现出了“三明经验”“厦门模式”“长汀特色”等备受关注的医改样本。

2014年底，福建医改领导小组调整,省委书记、省长分别担任领导小组组长、常务副组长。自此,福建医改深入推进。

世界上推行医改的国家80%从医保入手，福建也不例外。

过去医保管理体制可谓“九龙治水”。以福建为例，横向上，人社部门承担城镇职工医保、城镇居民医保、城乡生育保险，卫计部门承担新农合、药品医用耗材集中采购，民政部门承担城乡医疗救助管理，物价部门承担医疗服务价格和药品价格管理，商务部门承担药品配送管理等；纵向上，市级医保管理体制有四种不同模式，分别负责不同的险种和医疗救助项目，基金统筹层次不一致,医保政策难以统一，政令难以畅通。

2013年，三明在全国率先将城镇职工、城镇居民、新农合三类医保经办机构整合成市医疗保障基金管理中心。

“三保合一”后，三明推进按次均费用、按病种付费、按人头付费等多种复合付费方式的改革，发挥医保基金的杠杆作用，引导百姓正确就医，控制不合理医疗支出。

患者过去看病按用药量付费，医院就有多开药、开无效药的冲动，导致药物和医保基金的浪费。改革之后，通过具体测算后,医保按照患者本身所需的合理药物量付费，既能够规范医疗行为，也能够为患者省钱。

2016年，三明医保经验在福建全省推广。福建省组建医保办，实现了相关医保管理职能由一个机构统筹，各方面利益在一个框架下平衡、医药资金链条在一个平台上衔接的医保体制框架。

在这一框架下，福建以医保为“经济杠杆”挤压药价水分、规范诊疗行为，优势逐步凸显。

医疗服务价格并入医保后,医保办与医院谈判确定病种收费价格,医保跟进报销，让群众“明明白白消费”。

大力实施按病种付费，不仅增进了患者对医院的信任，也有利于参保患者选择适合等级医院就诊，引导合理就医流向。福建还赋予了医保办监管医院、医生、药品流通和服务价格的四大责任，形成了“监管合力”。

2011年，石狮在全国率先成立了“公立医院改革管理委员会”，由市委书记担任主任，成员包括组织、宣传、编办、财政、人社、卫计等部门。

福建借鉴石狮模式，成立医管会统筹各部门的办医职责，避免了“多头体制”带来的管理和效率瓶颈问题。

如今，福建各级把涉及医院管理的资产、财务、人事、绩效、薪酬、政府投入决策监督权从各个部门“收”到新成立的“公立医院管理委员会”，推动政事分开、管办分开。

药，始终是牵动医改的关键因素。

福建在全国首推“两票制”，规范药品流通。生产企业向配送企业开具的发票为第一票，配送企业向医疗机构开具的发票为第二票。福建明确了两票之间配送费用的差价标准，实行“见二验一”，即看到第二票要检验第一票，看是不是执行“两票制”以及两票之间的差价是否合理。

“两票制”意味着药品采购不再向流通企业招标，直接面向生产企业，让生产企业与流通企业的责任“连带”起来，并实行统一配送。这一做法，有效遏制了“过票”行为,规范了药品流通。

借助医保整合后的制度优势，以医保支付为手段,对现有药品采购机制进行重构，挤压药价水分。

2016年，福建进行了第九标药品集中招标采购，创新了目录遴选、分类采购、带量采购激励等新机制，通过集中招标采购的入围药品平均降幅在15%左右，仅省属医院就节约资金约10亿元。

2017年3月，福建省医保办组织开展药品联合限价阳光采购。这次采购更是创新了目录遴选机制，例如按照药品的通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装分类采购，按药品治疗属性区分治疗性、辅助性、营养性药品，区别核定医保支付结算价机制,并鼓励医疗机构带量谈判采购。

（选自《药物一致性评价》）