前段时间召开的国务院常务会议指出，“要用体制机制改革推进医联体建设”，完善配套政策，确保10月底前所有三级公立医院参加医联体建设，并鼓励民营医院等社会办医疗机构及康复、护理等机构参与。在笔者看来，要吃透相关政策文件精神，必须重视源于企业、源于基层的改革和新理念的提出，比如医联体和药联体。

医联体的提出，一是为了适应分级诊疗，在一个集团（医联体）内部根据病人的病情合理分配医疗资源；二是为了适应药品采购，使药品集中采购主体从省级药品集中采购中心向单家医院或多家医院（医联体）转移。药联体的提出，则是为了适应联采分销，克服零售药店规模小这个最基本的弱势，以联合以后的大规模采购量换取药品采购的价格优势，以实现真正的带量采购、量价挂钩、以量定价、量大价低。

两个“联体”的出现和实施，都源于实践的需要。其中，医联体的改革由政府主导，药联体的改革则是企业自主。两大改革已经起步，方向正确但道路曲折，众说纷纭。两个“联体”之间有没有结合的可能？如果有，应当如何认识、如何实施？

医联体和药联体，其性质都不是法人而是法人联合体。因此，它们在市场活动和与外界交往上，都具有这个性质的特点、优劣。把握好这一条，是医联体、药联体以及二者结合运作成功的前提与基础，在此重点谈药联体如何与医联体相结合。笔者认为，应当从五个方面做好两个“联体”的结合工作。

药联体和医联体

这是结合的联合体层面，要做的工作是战略性的。

1.规划。哪些药品企业参加药联体？哪些医院参加医联体？药联体及其成员分别做什么事？如何与医联体结合？结合要达到什么目的等，应当首先明确。

2.协调。在结合过程中发生的一切问题，都要及时发现、及时处理、及时解决。需要联体成员企业承担责任和义务的实质性工作，应当事先得到企业法人、医院法人的认可和授权。

3.布局。药联体可以有市一级的，可以有省一级的，还可以打破行政区划，以内在经济规律联合成体。这既要看外部市场形势，也要看当地政府支持程度，更要看成员企业的需求。地区孰先孰后、规模孰大孰小、结合孰紧孰松，均需科学安排。

4.政策。在药联体和医联体的结合中，很多情况没有现成政策的引导和规范。因此，要及时向政府部门反映工作进程，寻求指导，提出政策建议，保证药联体和医联体结合的顺利进行。

药品企业和医疗机构

这是结合的法人层面，是结合工作做不做得起来的最重要的层面，要做的工作是决策性的。

1.签署合同。药品企业和医院的所有结合工作、所有权利义务，必须通过双方法人签署的合同明确，依法办事。

2.承担责任。结合不是零和，是对双方都有利的共赢，双方都要善意履行，善意承担责任，遇到问题协商解决。

3.合理分工。除了有合同各方的权利义务分工，需要向政府有关部门反映问题、争取政策的事，也要依据特长分工做好。

4.以零库存为目标。做得好的药联体和医联体的结合，有可能先行做到门诊药房零库存。关键是药品企业在药联体的支持下，能提供的品种品规、数量、时间及药品质量，还有药品企业和医院各自的主观愿望。

药品企业和医院科室（医生、疾病、患者）

这是结合的具体实施层面，细节决定成败。这个层面，是结合工作做不做得成功的重要层面，要做的工作是操作性的。

1.协同实施。药品企业要关注医生的操作，确保企业和医院签署的合同得到贯彻，并做好相应的流程承接和处方配套工作。

2.学术交流。这个层面要承担起原应由医药代表承担的药品企业和医生之间的学术交流功能，以及通过医生了解病人治疗的效果。

3.疾病跟踪。对有代表性的患者，药企做好疾病跟踪，掌握药品使用的第一手资料。

平台与患者（消费者）

这是结合的社会扩展层面。这一层面是两体结合的广阔天地，可以根据患者乃至社会的不同需求，特别是新需求，做很多创新工作。

1.配合分级诊疗。在逐步做到医院门诊药房零库存方面，首先根据条件，做到基层医疗机构药房零库存，并逐步做到由社会药店来替代基层医疗机构的药房功能，以积累经验，建立与分级医疗相适应的分级药品供给体系。

2.服务康复病人。在提供康复病人药品供应的同时，利用药学知识和服务平台，配合责任医生，沟通医患双方，提升康复效果。

3.服务慢病治疗及养老。大多数慢病、老年病患者，在不必或很少去医院就诊的情况下，平台可以提供相应的药学建议，或配合实施医嘱。

4.做好药学（售后）服务。随着社会文化水平的提高，小病自治已经比较普遍，这虽然和医院就诊相比方便、经济不少，但毕竟有一定风险。有了药联体平台，可以增加一个在自治和医院就诊之间的层次，通过药师帮助提升小病自治的效率，降低小病自治的风险，并可以在必要时向病人提出就诊的建议。

5.推行DTP用药。DTP运用越来越广，药联体和医联体结合平台的介入可以加快药品生产企业和病人之间的沟通速度，加深医生对病人治疗的关注程度，提升DTP的推广和实践效果。

6.实施网订店取、网订店送。药联体和医联体结合平台的介入，增加药品供给的品种品规，扩大配送范围，提升配送效率，并提供必要的药学服务和医学服务。

三分天下

实体商务的发展方向是引入电子商务，而电子商务的发展方向是进入实体商务。实体商务、电子商务既是一种商业业态，也是一种经营手段。未来的商务，纯实体和纯电子将双双式微，异军突起的新零售也就是“实体商务+电子商务”，才能实现线上线下的结合。这样的新零售，将和实体商务、电子商务三分天下，并且你中有我、我中有你，界限难以分清。

一般的商品销售如此，药品零售也是如此。实体商务和电子商务相结合、药联体和医联体相结合之后的新药品零售，将以大数据为支撑，覆盖药品的选择、定购、交易、试用、支付、物流、金融、信息传递、需求寻找、医学支持和药品售后服务。

“两体”结合促医药改革

药联体和医联体的结合是新兴理念，它也将在不同程度上配合和协同政府部门正在提倡和促进的以下三项工作。

第一，承接和强化基层医疗机构的功能。增加和布局基层医疗机构是国家重视民生、完善社会保障、优化配置医疗资源的重要举措，现在正在以政府推动、财政投入、高等级医院支持的方式，大力完成部署。但是，由于基层医疗机构的覆盖区域相对较小，覆盖人员的疾病发生几率不平衡，所以，在时间分布上的忙闲不均比较突出，造成基层医疗机构在房屋、资金、设备设施、人员配置上的极大浪费。同时，由于忙闲不均导致医疗劳动的价值和使用价值不高，也影响了相关管理人员、医护人员的工作积极性。

如果把基层医疗机构放在药联体和医联体结合后的零售药店，只需适当增加少数医生，就可以利用药店的固定资产投入、药品库存、社会人脉，承担起疾病初诊、病后康复、慢病疗养甚至养生锻炼的功能。只要管理得当，制度合适，效果可能会超过单纯的基层医疗机构。

利用零售药店的剩余功能，就好比装满了石块的瓶子，可以不增加空间而继续装砂子；装满砂子后，还可以不增加空间而继续装水。

第二，推进医药分开。现在，医院逐步实施了取消药品加成、降低药占比、“两票制”，医院已经没有了与药品相关的所有合法收入，相反还要承担经营药品所必不可少的成本。药品之于医院，确实成了食之无味、弃之可惜的鸡肋。医药分开已经迎来了最佳实施时间。

医药分开的实质是机制分开：取消不必要的行政干预，取消医院利用垄断地位以药谋利的机制。而在共同应对疾病上，医和药不仅不能分开，相反还需要紧密的融合与协作。包括机构合作、人员合作、业务合作、效果合作。药联体和医联体的结合，恰恰能够兴利除弊，做到这一点。

医院首先切割门诊药房功能，药品零售企业以平等的合作伙伴身份进入医院，以合同的方式而非行政安排的方式确定各自分工。如此接收医院的药房功能，可望避免出现某些药房托管那样的假医药分开措施，真正实现机制分开基础上的医药分开。如果实践成功，还可进一步探索急诊用药和住院用药的供给体制改革，以完成全面意义上的医药分开。

第三，试行人工智能在医疗方面的应用。科学界、企业界已经有人提出人工智能对部分医疗技能的替代。人工智能替代医生，是一个正确的方向，也是一个遥远的目标，但并不是不可以探索的领域。现在各种检查仪器、各种进入人体自动运作的微型机器人，就是有益且成功的初步探索。

从先简后繁、先易后难的科学发展规律看，人工智能在医疗方面的应用探索应当首先在首诊、初级、全科这样的领域。

这些基础领域对人类高超的大脑、医生精准的技能相对依赖较少。现在首诊的医疗实践，大多也依靠机器对病人基本情况的检查，医生根据机器检查的数据做出初步诊断，提出初步治疗方案。而对机器检查数据的基本判断，人工智能并不会比人的大脑愚笨。

人工智能战胜人脑的功绩，首先就是在计算机、棋类这样的以逻辑思维为主的领域取得。现在患者进医院初诊，医生首先开一批检查单，固然有人质疑这有过度检查的嫌疑，但也不能排除医生认为初诊时，机器的全面检查比个人的望闻问切更为可靠，不能排除追求确诊、避免误诊的心理因素。

所以，在大部分不是急性发作的病人首诊时，“机器医生”依据初级检查结果在全科范围内作出诊断，应当是人工智能开始进入医疗领域，替代医生部分技能的最合适领域。

零售药店天然就有药学服务和指导、配合病人自治的传统。在药联体和医联体结合后的零售药店，一定可以在医院、医联体和人工智能开发机构的人工医疗智能开发中，尤其在人工医疗智能的推广运用中做出独有的贡献。

（选自《医药经济报》）