今天是2017年9月20日 星期三
2017年8月30日

药品是预防、诊断和治疗疾病的特殊商品,其质量事关公众的身体健康和生命安全。各国毫无例外地对药品质量实行最严格的监管,这是对公众生命健康的高度负责。

目前,患者接受药物治疗主要有三种方式:一是使用已批准上市的药品,这是绝大多数患者得到医疗救治的基本方式;二是使用正在临床试验的药品,这是极少数患者作为受试者在参与药物临床试验过程中得到的医疗救治;三是使用临床急需或者个人自用进口的少量药品,这也是极少数患者通过特殊方式得到的医疗救治。

那么,当危重患者在穷尽上述方式后仍没有得到有效医疗救治的情况下,能否基于人道主义关怀,通过某种特殊的制度安排,使患者可以使用尚未批准上市的药品,则成为完善我国药品管理法律制度需要关注的问题。

历史进程

所谓同情给药制度,是指危重病人在穷尽现有医疗救治手段的情况下,经过特殊的制度安排,允许其使用尚未批准上市药物的制度。同情给药制度,也称同情用药制度、扩大使用制度、批准前使用制度。该制度关注的对象虽然为个体或者少数群体,但其所蕴含的人文关怀更容易得到社会的认同和支持。该制度是药品监管机构保护和促进公众健康理念的重要体现,是为有效保护危重患者的切身利益而进行的灵活制度设计。

美国是全世界最早建立同情给药制度的国家。20世纪70年代初,美国食品药品管理局(FDA)开始允许在治疗严重、威胁生命的疾病,包括心血管疾病、病毒性疾病和肿瘤性疾病时,使用研究性药物(IND)。1987年,FDA正式建立治疗性IND机制,规定在没有合适或者满意治疗选择的情况下,若某药物已完成期临床试验,申办者准备申请上市,且获得的治疗某种疾病有效性证据充分,则可以申请治疗性IND,即在临床试验以外扩大药物使用范围。1997年前,对于单个患者的同情给药,仅有紧急情况下同情给药的程序。1997年美国《食品药品管理现代化法》对单个患者、中等数量患者、大量患者的同情给药都做出了明确规定。目前,全世界已有美国、欧盟国家、日本等建立了同情给药制度。

根据美国FDA官网公布的数据计算,美国药品审评研究中心(CDER)在2009~2015年间共收到了7292份(年均1215份)药物同情使用申请,其中7253个申请获批,批准率约为99.5%2016129日,美国国会高票通过《21世纪治愈法案》,对同情使用/扩大使用增加了新的规定,要求研究用药物的制造商在公共网站发布同情给药的实施计划,促进病危或者亟需治疗的患者参加同情给药项目。但公布实施计划并不代表申请参加计划的患者一定能够获得药物治疗,只有符合标准的患者允许加入计划。近年来,国际社会对同情给药有扩大范围的趋势。

特殊条件

如前所述,同情给药制度属于药品使用制度的特殊安排。这种特殊安排主要体现在主体特殊、情况特殊和药物特殊等方面。

特殊主体  同情给药的实施对象是危重患者,即如果不及时使用相关药物,生命就会面临严重危险的患者。由于同情给药使用的药物属于尚未批准上市的药物,该药物存在着一定的风险,因此,对一般患者不得实施同情给药。

特殊状况  适合同情给药的患者应当为病情危重的患者,具体有两种情形。一是患者处于严重疾病或者状况之中,即疾病状况严重影响患者的日常身体功能。疾病可以短期治愈的患者和自限性疾病患者不符合实施同情给药的条件。疾病或者状况是否严重的临床判断,需要基于对一些因素的影响的考量,比如对患者生存影响、日常功能影响,以及如果不治疗疾病会逐渐加重的可能性的判断。二是患者患有随时威胁生命的疾病,即在以后的几个月有发展到死亡的可能性,或者如果没有早期治疗会有过早死亡的可能性。

特殊药物  同情给药使用的药物,属于尚未获得批准上市的药物,也就是处于临床试验阶段的药物。这种药物虽然没有被批准上市,但其安全性和有效性已经有了一定的基础。对需要同情给药的这一特殊主体而言,使用这种药物,其获益能够大于风险。此外,在疾病罕见、患者无法入组等特殊情况下,已提出药物临床试验申请,但尚未开始试验的药物,也可以作为同情给药使用的药物。为了最大限度地扩大同情给药,有些国家甚至允许基于个体的特殊需要,也可以将因普遍使用会产生安全性问题而退市的药物,作为同情给药使用的药物。在我国,为妥善管控风险,同情给药的药物应当一般限定在已进入临床试验的药物。

特殊条件

申请  在国外,实施同情给药,患者可以向执业医师提出申请。考虑到我国医生与国外医生的执业模式不同,患者应当首先向其所在的医疗机构提出申请。医疗机构根据风险与获益的判断,向临床试验申办者提出请求。申办者同意后,由医疗机构、申办者向药品监管部门提出申请。

向药品监管部门申请同情给药的主体是否可以为患者本人呢?从美国FDA和欧盟EMA的规定看,申请主体不应是患者本人,而是医生或者药物临床试验申办者。虽然企业发布同情给药的信息面向公众,不限于医生等专业人士,但患者如果想参与同情给药项目,必须要与医疗服务提供方或者医生商量,从专业人员处了解使用试验用药物是否合适,由医生判断患者病情的严重程度,以及使用该疗法有效的可能性,医生还要在同情给药获得批准后监督患者治疗、与生产商及监管机构合作监测不良反应、获取和存储药物、监测患者病情进展、进行完整的记录。因此,患者和医生必须都同意参加同情给药才能提出申请,一般情况下由临床试验申办者或者研究者(医生)向监管机构提交一份同情给药方案。

审查  医疗机构、临床试验申办者应当分别建立同情给药审查机构,提出审查意见。如,2015年5月,强生宣布成立一个独立咨询委员会来评估绝症患者同情使用临床试验用药物的请求。同情给药申请应由医疗机构提交伦理委员会(IRB),获得批准后,临床试验申办者和医疗机构同意后,报国家食品药品监督管理部门审核。

审核 国家食品药品监管部门负责对同情用药申请的审核,审核程序尽量简化。总之,同情给药的审核程序,应当适用新药临床试验的管理程序。

在同情给药的特殊状况下,监管机构对该药品的审评标准是使用研究用药物的预期风险不高于疾病或者状况的预期风险,也就是进行用药风险与生存希望的判断。采用任何治疗手段,其目的都是最大限度地保障患者的生命健康。是让患者承受风险去等待上市药品的或然出现,还是让患者承担已经有一定试验基础的药物的风险,在这种两难的情况下,更合理的做法是,首先尊重患者的意愿,再结合医生的专业判断。

    特殊风险

实施同情给药存在着一定的风险,这种风险主要涉及四个方面的主体。

临床试验申办者  同情给药实际上是扩大了药物临床试验的范围。这种扩大,既包括临床使用人群的扩大,也包括药物适应证范围的扩大。从这个意义上讲,同情给药管理应当纳入药物临床试验管理。

实施同情给药对临床试验申办者可能产生两个方面的影响:如果同情给药效果显著,可能加快药品的审批进程,这在国外已有先例;如果出现严重药物不良反应甚至导致患者死亡,可能引发药品监管机构的检查,影响药品上市的速度。此外,如果同情给药申请较多,且患者呼声较高,申办者如果拒绝同情给药,则有可能背上见死不救的骂名,所以,药物申办者对此往往持审慎态度。

医疗单位对危重患者实施同情给药,医疗单位往往也面临着一定的风险,因为该药物尚未被批准上市,临床使用存在着一定的风险。实施同情给药发生一定危险时,患者家属可能会向医疗单位或者医生提出一些诉求。此外,即使患者符合同情给药的情况,医疗单位或者医生基于用药风险的考虑,也可能拒绝协助患者提交同情给药申请,引起患者的不满。在同情给药过程中,医疗单位还可能增加额外的监测费用,这也是影响医疗单位或者执业医师决策的因素之一。

患者  对患者来说,使用研究用药物毕竟存在一定的风险,这是不言而喻的。风险与获益往往成正比,这是一般的原理。对多数患者来讲,其往往缺乏一定的专业知识,让其自行研判和衡量用药的风险,存在着一定的困难。因此,患者要参与同情给药项目,首先需要向医生申请。通常情况下,患者使用未批准药物的首要途径是参与临床试验。医生也会向患者提供同情给药的建议,如果情况允许,医生才向监管机构申请,并为患者寻求最合适的同情给药项目。医生的建议一般基于专业医学判断,同时结合患者本人意愿,所以患者的知情同意显得尤为重要。医生与患者需要充分沟通同情给药的要求和可能存在的风险,并获得患者的知情同意。

监管部门  同情给药属于人文关怀,但这种关怀并不完全是双方当事人的自主行为,往往需要一定的审核程序,这种程序也是化解同情给药风险的制度安排。实施同情给药往往时间较为急迫,应当根据患者需求的紧急程度作出安排。在一般情况下,作为扩展性药物临床试验,可以采取与临床试验审评程序类似的程序,特殊紧急情况下,可以采取更加灵活简约的程序。在这种情况下,如何最大限度地保护危重患者的利益,监管部门也往往面临着一定的压力。

特殊责任

任何法律制度的设计,都应充分考虑制度价值的平衡和制度运行的社会效果。

实施同情给药,如果导致患者生命和健康受到损害,药物临床试验申办者和医疗机构是否应当承担法律责任呢?如果患者及其家属提出民事赔偿或者民事补偿,是否应当给予支持呢?

从理论上讲,既然将同情给药纳入了扩展性药物临床试验,患者就是受试者,申办者可以购买药物临床试验保险来分担风险。目前,药物临床试验保险已经比较成熟,申办者购买保险也已成为行业惯例。由于同情给药属于特殊安排,在国外部分保险公司还是将同情给药纳入临床试验保险范围的,但药物的成本和医疗服务成本往往不在保险支付范围内。

我国的药物临床试验保险范围是否将同情给药纳入,尚需探讨。从保证临床试验的顺利实施来看,同情给药保险是分担风险的重要途径。

同情给药的发起主要在于患者的个人意愿,这在一定程度上表明患者愿意承担相应的风险,在签署《知情同意书》时,医生应与患者进行充分的风险和获益沟通,以便患者作出适合自己的判断。在同情给药过程中,医生和医疗单位承担用药和不良反应监测责任,应当进行必要的风险控制。

在有些国家的同情给药制度设计中,患者一般应当向药品制造商支付费用,美国就专门制定了有关同情给药收费的相关指南。药品制造商也可以向患者免费提供研究用药物。

同情给药信息的发布范围是影响制度实施效果的因素,药品监管机构和企业应负责相关信息发布,以便让患者更多地了解可以获得同情给药的机会。

在实施同情给药中,相关各方的需求、知识、能力、责任并不完全相同。如果让药物临床试验申办者和医疗机构承担过多的责任,可能使同情给药难以实施,将不利于该制度的建立和实施。所以,实施同情给药制度,需要在药品管理法中明确有条件免除临床试验申办者、医疗机构和医生责任的具体情形,探索建立其他补偿途径。

(选自《中国医药报》)