今年1月份，某健康媒体机构KNH（Kaiser Health News）发布了一份数据详实的报告，报告重点关注了孤儿药批准的增加，详细说明了大批产品如何通过孤儿药的市场身份获得税收减免和市场保护。该机构是由美国加州非营利组织Kaiser Family Foundation支持的独立媒体机构。该机构研究显示目前有超过70种被指定为孤儿药的药物，首先被批准用于大众市场，后来才获得孤儿药指定。调查促使参议院司法委员会主席Chuck Grassley，针对孤儿药法案可能存在的误区展开调查。孤儿药规则超出了原来制定时的意图，可能促使了常用药品价格的提升。

报告和调查都是在新批准的药物价格持续变化的情况下得出的，尤其是针对孤儿药适应症的价格变化。2017年3月21日，政府问责办公室根据3名美国参议员的请求，展开了对孤儿药法案可能滥用行为的调查。孤儿药法案于1983年建立，用于鼓励开发患者不足20万人的疾病的药物。KHN分析发现已审批孤儿药项目的1/3是扩大适应症的药物，包括畅销生物药物Humira（阿达木单抗）和Enbrel（依那西普）；或多重孤儿药身份的药物。每批准一种孤儿药，制药公司将获得政府奖励相对常用药物多7年的市场独占权。孤儿身份意味着更多的商业机会。

早在2017年2月，Marathon制药公司旗下新批准用于治疗杜氏肌营养不良症（DMD）的皮质类固醇药物emflaza（地夫可特）的定价就受到指责。地夫可特不是一种新物，它已作为抗炎和免疫抑制剂使用了几十年。虽然该药在世界任何地方都没有被批准用于杜氏肌营养不良症（DMD），仍有约7 - 9%的美国患者用它来治疗杜氏肌营养不良症（DMD）。Marathon公司为其新药Emflaza定价每位患者每年药费为8.9万美元，大大激怒了患者，该药的通用名药价格一般低于每年2000美元。

为了取得Emflaza的上市批准，Marathon公司进行了17项临床前和临床研究，均获得正向结果，但价格比通用名药地夫可特高的惊人，激怒了杜氏肌营养不良症（DMD）的患者。面对激烈的批评，在公布药物上市不到一周后，Marathon公司向DMD患者发布“公开信”，表示将“暂停”上市营销过程。2017年3月中旬，该公司表示，已经将Eemflaza 的所有权以1.4亿美元现金和股票的形式卖给PTC制药公司。目前，新主人还没有为Eemflaza定价。

另一个最近批准的杜氏肌营养不良症（DMD）药物也面临价格抵制。有关部门曾给美国食品和药物管理局施压反对Exondys 51（eteplirsen）的批准上市，而FDA仍在2016年9月批准该药上市。这种反义药物的临床研究表明，抗蛋白肌萎缩蛋白可以增加杜氏肌营养不良症（DMD）患者的骨骼肌，但临床结果未表现出临床效益。该药制药商Sarepta公司给该RNA治疗药定价30万/年，低于预期，但仍然遇到了来自保险公司的强烈反对。

Biogen制药公司新批准的药物Spinraza（nusinersen）（NAT。生物技术。35，99 - 100，2017）遭遇了类似的保险报销问题。Biogen制药公司从Ionis制药公司获得Spinraza的授权，Spinraza在早发性脊髓性肌萎缩的一个关键性试验中表现出临床疗效。治疗组患者的运动功能改善优于未治疗组，且与对照组相比存活率更高。Biogen制药公司为该药定价为每次剂量12.5万美元，第一年治疗费用75万美元左右，之后每年治疗费用为37.5万美元，因而保险公司都划定了保险支付范围。如印第安纳州的Anthem保险公司和肯塔基州的Humana保险公司都声称，他们只报销最严重症状的脊髓性肌萎缩的治疗费用，并要求证明药物的有效性。明尼苏达州的保险公司UnitedHealth Group的保险将覆盖所有疾病的形式，但也要求制药公司证明继续治疗可带来的持续改善。

在评估孤儿药时，付款方不久就会有更清楚的认识。一家评估各种药物价值、关注制药公司动态的非营利组织ICER，将在5月召开会议讨论孤儿药及定价问题。ICER计划发布罕见病价格研究报告，将Spinraza作为讨论的典型案例。

Grassley已经成为药品价格的守卫者，他此前发起了对Gilead公司的丙肝治疗药物Sovaldi的价格调查；还要求Mylan制药公司解释，EpiPen价格快速上涨的原因。2016年12月，他给当选总统唐纳德•特朗普写了一封信，指出“对高成本处方药强有力的领导力至关重要”。事实上，两个总统候选人都将高昂的药品价格问题纳入总统选举的议题中，这在美国历届总统选举中比较罕见。

2017年1月，特朗普本人说，制药公司正在逃避与药品价格有关的问题。Marathon、Sarepta和Biogen3家制药公司正在测试在制药企业和纳税人之间在药物价值的长期博弈中能够报销的底限。

（编译作者：王欣伊）